“Dërgoni në shtëpi” – Skandali i maternitetit në Nottingham që shkaktoi vdekje të shumë foshnjave

Një hetim i gjerë ka zbuluar mungesë kronike të stafit, incidente serioze të paraportuara dhe një kulturë pune të cilësuar si toksike në shërbimet e maternitetit në Nottingham. Dëshmitë e ish-punonjësve dhe familjeve të prekura ngrenë pikëpyetje të rënda mbi sigurinë e kujdesit ndaj nënave dhe foshnjave për më shumë se një dekadë.

Shënimet e mamisë ishin të shkurtra dhe të drejtpërdrejta.

Tri shkronjat – “FOH” – që ajo kishte shkruar në një tabelë të bardhë pranë emrave të grave në fazat e fundit të shtatzënisë nuk ishin vendosur për t’i njoftuar kolegët se ato gra kishin ndonjë problem shëndetësor apo kishin nevojë për një kujdes të veçantë.

Përkundrazi, ato përbënin një akronim të një shprehjeje fyese me tri fjalë, që përdorej për të sinjalizuar dëshirën që gratë të largoheshin nga reparti i maternitetit që menaxhohej nga Trusti Spitalor Universitar i Nottinghamit (NUH).

Shkronja “F” përfaqësonte një fjalë fyese. “O” nënkuptonte “jashtë”, ndërsa “H” ishte shkurtim për “shtëpi”.

Ky akronim përmendej në një letër dorëheqjeje të vitit 2018, të shkruar nga një punonjëse e stafit, e cila ngrinte shqetësime serioze për qëndrimet dhe kulturën e punës brenda repartit. Letra është siguruar tashmë nga emisioni investigativ Panorama i BBC-së.

Në të njëjtën letër thuhej se një mami tjetër u kishte këshilluar kolegëve që gratë shtatzëna, të cilat paraqiteshin të shqetësuara se mund të kishin filluar lindjen, të dërgoheshin përsëri në shtëpi me këshillën: “Mos u tregoni shumë të sjellshëm, sepse do të vazhdojë të kthehet përsëri”.

Aktualisht, Trusti i Nottinghamit ndodhet në qendër të hetimit më të madh mbi shërbimet e maternitetit në historinë e Shërbimit Kombëtar Shëndetësor britanik (NHS), i cili po shqyrton kujdesin e ofruar për rreth 2,500 familje gjatë periudhës 2012–2025.

Hetimi po analizon rastet e lindjeve të foshnjave të vdekura, vdekjeve neonatale, vdekjeve të nënave, si dhe dëmtimeve të foshnjave dhe nënave në kuadër të NUH, i cili administron Spitalin dhe Qendrën Mjekësore Queen’s.

Panorama ka siguruar dokumente të papublikuara më parë dhe ka intervistuar gjithashtu 10 mami që kanë punuar atje gjatë dekadës së fundit, duke ofruar një pasqyrë të rrallë mbi kushtet e punës brenda këtyre shërbimeve.

Hetimi drejtohet nga mamia e lartë, Donna Ockenden dhe raporti përfundimtar pritet të publikohet më 24 qershor.

“Nottinghami mendonte se ekzistonte një mënyrë e veçantë e Nottinghamit për të punuar dhe se ishte një lloj institucioni superior krahasuar me trustet e tjera të NHS-së”, tha Ockenden për Panorama.

Drejtori aktual ekzekutiv i trustit, Anthony May, i cili nuk ishte në detyrë kur ndodhën ngjarjet e përshkruara, është zotuar të korrigjojë problemet.

“Si organizatë, duhet të marrim përgjegjësi për atë që ka ndodhur”.

Një nga temat që përsëritet vazhdimisht në shumë prej rasteve me pasoja të rënda në Nottingham është përpjekja për t’i mbajtur gratë në shtëpi sa më gjatë të ishte e mundur përpara lindjes.

Një nga mamitë e intervistuara kujton një grua që telefonoi spitalin për të njoftuar se kishte hyrë në procesin e lindjes, por u këshillua se nuk ishte ende e nevojshme të paraqitej në spital.

“Kur mbërriti në spital, foshnja e saj kishte vdekur. Perineumi dhe muri vaginal i nënës u dëmtuan rëndë sepse ajo ishte lënë të kalonte lindjen për një kohë shumë të gjatë. Sot ajo jeton me një qese stomie”.

Letra e dorëheqjes së vitit 2018, e parë nga Panorama, përshkruante gjithashtu deklarata të tjera shqetësuese të bëra nga personeli.

“Nuk më është dashur kurrë t’i bërtas një gruaje kaq fort dhe kaq shpesh se do ta vriste foshnjën e saj nëse nuk shtynte”, kishte shkruar autorja e letrës duke thënë se kështu e kishte dëgjuar një kolege të thoshte.

BBC-ja ndau përmbajtjen e letrës, përfshirë referencat ndaj akronimit “FOH”, me Sarah Hawkins, shqetësimet e së cilës u injoruan vazhdimisht për gjashtë ditë përpara se vajza e saj, Harriet, të lindte e vdekur në vitin 2016.

“Kjo është shumë e dhimbshme për mua ta dëgjoj”, tha ajo. “Telefonata e fundit që bëra me drejtuesen e repartit ishte pothuajse sikur ajo të ma kishte thënë drejtpërdrejt këtë shprehje. Si mund të shkruhen gjëra të tilla nga njerëz që punojnë në një profesion që bazohet te kujdesi dhe dhembshuria?”

Derisa një grua lindte, mjeket blinin çanta online

Nga bisedat me ish-punonjësit bëhet e qartë se për vite me radhë në shërbimet e maternitetit në Nottingham kishte ekzistuar një kulturë toksike, frikësuese dhe ngacmuese.

Një mami kujtoi rastin e një kolegeje të re, së cilës i ishte premtuar mbështetje gjatë kujdesit për një paciente me komplikime.

“Por ajo u injorua kur kërkoi ndihmë”, tha mamia. “Koordinatorja dhe rrethi i saj i afërt ishin të zëna duke blerë çanta dore në internet”.
Përveç qëndrimeve problematike të disa mamive, një problem tjetër i vazhdueshëm ishte mungesa kronike e stafit.
“Drejtuesit thoshin se numri i personelit ishte i mjaftueshëm dhe i sigurt, por në realitet nuk ishte aspak kështu”, tha një mami e cila shpesh detyrohej të punonte në repartet e maternitetit për shkak të mungesës së personelit.

“Duhet të bëhesh shumë e fortë emocionalisht për ta përballuar situatën, por për ta arritur këtë shpesh detyrohesh të ulësh nivelin e dhembshurisë”, ka shtuar ajo.

Një mami tjetër kujtoi se ishte urdhëruar të kthehej në sallën e lindjes për të asistuar në sjelljen në jetë të foshnjave, vetëm pak kohë pasi kishte përjetuar vetë një abort spontan në fazë të avancuar të shtatzënisë.

“Kishte mungesë empatie, mungesë interesi dhe mungesë kujdesi”, tha ajo.

Një mami e katërt e përshkroi ambientin si “një vend të frikshëm për të punuar”, ku turnet ishin kaotike dhe standardet profesionale shpesh rrezikonin të binin.

Ndërsa një mami e pestë kujtoi se në një turn ishte e vetmja që dinte të interpretonte monitorimin e rrahjeve të zemrës së foshnjave.

“Më duhej të vrapoja vazhdimisht nga një dhomë në tjetrën dhe kisha frikë se ndonjë nënë ose foshnjë mund të humbiste jetën për shkak të mungesës së personelit të kualifikuar. Ndonjëherë punonim gjithë natën pa ngrënë dhe pa pasur mundësi të shkonim as në tualet. Njerëzit ishin të rraskapitur”.

“Gjithçka që bënë ishte të fajësonin burimet njerëzore”

Në vitin 2018, Sue Brydon, një mami e lartë në Qendrën Mjekësore Queen’s, i dërgoi një letër drejtoreshës së mamive dhe kryetarit të atëhershëm të trustit, e nënshkruar nga më shumë se 50 pjesëtarë të stafit të mamive.

“Faktori më i rëndësishëm që kërcënon mirëqenien e familjeve dhe mamive, si dhe shkaku i mundshëm i një katastrofe, është mungesa e personelit”, thuhej në letër.

“Ka pasur një dështim serioz dhe të vazhdueshëm në planifikimin e fuqisë punëtore, gjë që ka çuar në një mungesë kronike të mamive klinike”, ka thënë ajo.

Pavarësisht thirrjeve të tyre të sinqerta, Brydon i tha Panoramas se reagimi i drejtuesve kishte qenë “i pamjaftueshëm”.

“Gjithçka që bënë ishte të fajësonin departamentin e burimeve njerëzore”.

Në kohën kur u shkrua letra, Royal College of Midwives vlerësonte se në Angli mungonin rreth 3,500 mami.

Megjithatë, Trusti i Nottinghamit nuk e dinte saktësisht sa mami i nevojiteshin, pasi vazhdimisht llogariste gabimisht numrin e stafit në çdo turn, duke përfshirë edhe punonjëset që ishin në pushim mjekësor ose në leje lindjeje.

Një hetim i zhvilluar në vitin 2023 nga drejtori aktual ekzekutiv, Anthony May, zbuloi se letra nuk kishte sjellë asnjë ndryshim domethënës.

Në vend që të dëgjonte shqetësimet e stafit, bordi drejtues ishte mbështetur te raportet dhe vlerësimet e ekspertëve të jashtëm për t’i treguar se çfarë duhej bërë, por më pas kishte dështuar në zbatimin e rekomandimeve.

Donna Ockenden, mamia e lartë që po drejton hetimin dhe që do të publikojë raportin përfundimtar këtë muaj, tha: “Kemi një seri të gjatë raportesh dhe vlerësimesh të jashtme, të cilat me shumë gjasë kanë kushtuar shuma të konsiderueshme, por rekomandimet e tyre thjesht nuk janë zbatuar”.

Incidentet serioze që nuk raportoheshin

Trusti kishte krijuar gjithashtu sistemin e vet të klasifikimit të incidenteve serioze, jashtë kuadrit standard që përdoret në të gjithë NHS-në në Angli.

Të quajtura “incidente të nivelit të lartë”, këto raste hetoheshin brenda institucionit pa u raportuar tek organet mbikëqyrëse, duke zvogëluar mundësinë e kontrollit dhe hetimit të jashtëm.

“Mund të kujtoj disa raste shumë serioze të dëmtimeve të nënave që nuk u raportuan tek autoritetet rregullatore,” tha Ockenden.

“Kishte prindër që duhej të luftonin për të bërë që vdekja e foshnjave të tyre të klasifikohej si incident serioz. Ka shumë shembuj të tillë”.

Më shumë se 800 punonjës të trustit kanë dhënë dëshmi në kuadër të hetimit.

Sipas Ockenden, një tjetër problem që është përmendur vazhdimisht ka qenë mungesa e trajnimeve dhe e pajisjeve të nevojshme.

Në kushte të tilla, gabimet bëhen më të shpeshta.

Një mami tha se kur filloi punën në trust, në fillim të viteve 2010, vdekjet neonatale ishin të rralla, por me kalimin e viteve ato u bënë “gjithnjë e më të zakonshme”.

“Stafi ishte bërë i pandjeshëm ndaj asaj që po ndodhte”, tha ajo. “Nëse ndodhte diçka e keqe, shpesh supozohej se kishim bërë gjithçka që mundnim. Nuk ekzistonte kultura e reflektimit apo e analizimit të praktikës sonë për të kuptuar se çfarë mund të ishte bërë ndryshe”.

Pretendime për sjellje raciste

Disa ish-punonjës i thanë Panoramas se diskriminimi racor përbënte një problem serioz brenda shërbimeve të maternitetit në Nottingham.

Donna Ockenden ka deklaruar më herët se ka hasur “shembuj të panumërt” të sjelljeve raciste, përfshirë imitimin tallës të thekseve dhe trajtimin më përçmues të grave jo të bardha.

“Kishte një perceptim të vazhdueshëm se gratë me origjinë nga Azia Jugore ankoheshin më shumë për dhimbjet,” tha ajo. “Por nuk besoj se kjo kishte të bënte me dallimet kulturore. Mendoj se ishte thjesht diskriminim”.

Që nga viti 2022, Anthony May ka udhëhequr Trustin Spitalor Universitar të Nottinghamit gjatë procesit të hetimit, duke u përpjekur njëkohësisht të rindërtojë marrëdhëniet me familjet e prekura dhe të bashkëpunojë me hetimin policor që vazhdon ende.

“Një nga gjërat e para që bëra ishte të deklaroja publikisht se do ta luftonim racizmin në këtë organizatë, sepse ai është i neveritshëm dhe krejtësisht i papranueshëm”, tha ai.
Një raport i fundit i Care Quality Commission përmirësoi vlerësimin e trustit nga “i papërshtatshëm” në kategorinë “kërkon përmirësim”.

“Si organizatë, duhet të marrim përgjegjësi për faktin se jo gjithmonë kemi krijuar kushtet për një kujdes të sigurt, nuk kemi mbështetur gjithmonë familjet, nuk kemi pranuar gjithmonë gabimet tona dhe nuk kemi mbështetur gjithmonë stafin tonë. Tani po përpiqemi ta korrigjojmë këtë”.

“Janë ndërmarrë një sërë iniciativash të reja për ta bërë kujdesin më të sigurt, përfshirë standarde të reja klinike për të gjitha shërbimet e maternitetit në Angli, me qëllim parandalimin e vdekjeve dhe dëmtimeve të nënave”, deklaroi NHS England për Panorama.

Gjithashtu, raporti përfundimtar i hetimit kombëtar të urdhëruar nga qeveria mbi shërbimet e maternitetit dhe kujdesit neonatal në Angli pritet të publikohet gjatë këtij muaji.

“Mendimet tona janë me familjet në Nottingham që janë zhgënjyer dhe dëmtuar kaq rëndë nga ky sistem. Ne tashmë kemi nisur përmirësime në shërbimet e maternitetit, duke rekrutuar 2,000 mami të reja dhe duke investuar 149 milionë paund për rritjen e sigurisë në shërbimet e maternitetit dhe kujdesit neonatal”, ka deklaruar departamenti shëndetësor dhe kujdesit social.